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Strukturmerkmale des Gesundheitssystems und die COVID 19 Pandemie

 

von Ulrike Höhmann

Ich will den Kapitalismus lieben,
doch es gelingt mir nicht
(Liedtext von Funny van Dannen)

1. Erfahrungswelt Pandemie

Die Corona Pandemie hat das deutsche Gesundheitssystem unvorbereitet getroffen und dessen Stärken und Schwächen offenbart. Eine wirksame Bekämpfung der Pandemie erfordert neue Problemlösungen. Zeitdruck verschärft die Abstimmungs- und Kooperationsdefizite der in gewinnwirtschaftlichen Eigenlogiken nebeneinander her arbeitenden Organisationen und Berufe. Seit Ende März 2020 befindet sich die Gesellschaft im „Realexperiment“. Für die Entwicklung und Erprobung neuer Problemlösungen stehen keine festgezurrten Regeln oder Schablonen zur Verfügung, so wird „auf Sicht gefahren“. Mühsam werden im laufenden Prozess neue Strategien erarbeitet.

In der Schocksituation im März 2020 erhielt das Gesundheitssystem die Führungsrolle bei der Unsicherheitsbekämpfung. Vorrangiges Ziel war, die Infektionsausbreitung zu reduzieren und möglichst viele Leben zu retten. Die Verfügbarkeit von Intensivbetten wurde zum Steuerungskriterium. Um diese zuvor kaputtgesparte Infrastruktur aufzurüsten, investierte der Staat gießkannenartig erhebliche Summen. Allerdings lässt sich die personelle, insbesondere pflegerische Unterausstattung so nicht beheben, dabei helfen auch symbolische Motivationshäppchen oder ein klinikinterner Verschiebebahnhof mit intensivpflegerischen Blitzqualifikationen nichts.

Um regulatorische Maßnahmen zur Pandemiebekämpfung zu entwickeln und zu rechtfertigen, rief die Exekutive schnell Experten aus der Wissenschaft herbei. Deren Perspektive bezog sich, vor allem zu Beginn – mit naturwissenschaftlich-reduktionistischem Gesellschaftsverständnis – auf das Verhalten des „Virus“, nicht auf das der Menschen, deren Leben das Virus nun beherrschte. Übergreifende rechtsstaatliche Legitimationsaufgaben der Legislativen hinken bis heute Notfallentscheidungen der Exekutiven hinterher, parlamentarische Debatten legitimieren eher ex post Verwaltungsbeschlüsse (Infektionsschutzgesetz). Der Spagat zwischen Rechtsstaatlichkeit und Handlungsdruck ist nicht aufgelöst.

Politische und wissenschaftliche Autoritäten legitimieren den ungebrochenen Glauben an die aktuell notgedrungen mit immer neuen Fakten experimentierende (Natur-)Wissenschaft. Problematisch wird dies, wenn einzelne Akteure Nachrichtenwerte produzieren, indem sie einzelwissenschaftliche Zwischenergebnisse, zum Teil mit sinnfreiem Vereindeutigungszwang, vorschnell in allgemeingültige Gewissheiten gießen und damit irritierende Selbstläufer in stratifizierten Blasen befördern. Neuigkeitshypes zeigten sich mehrfach, wie im wechselhaften, hektischen Umgang mit dem Astra-Zeneca-Impfstoff. Im Februar 2021 noch ausdrücklich für unter 65-jährige empfohlen, dann auf dünner Studienlage im März 2021 für alle freigegebenen, jedoch im März noch vorrangig an jüngere Berufstätige verimpft, wurde dieser Impfstoff Ende März 2021 plötzlich wegen schwerer Zwischenfälle bei Jüngeren, nur noch für über 60-jährige zugelassen. Sofort erklärten berufene Mediziner öffentlich, ein schweres Erkrankungsrisiko der über 60-jährigen Deutschen sei höher als deren Impfrisiko. Offen bleibt, auf welche Vergleichsdaten sich zum 31.3.2021 das Impfrisiko der über 60-jährigen Deutschen stützt, da im März nur wenige Dosen an diese Altersgruppe gingen. Problematisch erscheint hier nicht die Unsicherheit von Zulassungsentscheidungen, sondern deren Begründung, die Bürgen logische Transparenz und damit ihre informierte Entscheidung verwehrt.

Solche Hakenschläge, Simplifizierungen und Vereindeutigungen in der Informationspolitik stehen oft unverbunden nebeneinander, konzeptualisieren menschliches Verhalten im „Maschinenmodell“ und blenden ökonomische und soziale Eigendynamiken aus. Die teils hilflosen, interessengeleiteten, teils kenntnisfreien Kommunikationsstrategien legen öffentliche Diskursschwächen und Abstimmungsdefizite bloß, verstärken Vertrauensverluste und Compliancekrisen in der Bevölkerung, die zwar beklagt, aber nicht „bearbeitet“ werden.

So geriet selbst die deutsche Wirtschaftspolitik unter Instrumentalisierungsdruck eines unzulässig auf das bio-physische Überleben reduzierten Gesundheitsbegriffs (vgl. WHO). Unter Unsicherheit streute der Staat Hilfspakete in Milliardenhöhe an Kliniken, Unternehmen, Einzelpersonen mit dem Ziel, ökonomisch wettbewerbliche Strukturen zu konservieren. Neben krisenmindernden zeigten sich auch dysfunktionale Wirkungen, wie die Krämermentalität bei der Verhandlung von Impfstoffverträgen. Vor allem blendeten die kurzfristigen Akutmaßnahmen jedoch gesellschaftliche Subsysteme wie Bildung, Kultur, Kunst, Sport, Religion vorerst aus, aufgrund ihrer geringen ökonomischen „Systemrelevanz“, gemessen am Bruttosozialprodukt. Ihre zentrale Bedeutung für eine umfassende Gesundheit, die ebenfalls psychosoziale Aspekte einbezieht, wird erst durch ihr längerfristiges „Abschalten“ unübersehbar. Bürger, Patienten, Betroffene sind aktuell auf ihre – ungleich verteilten- personalen Bewältigungskompetenzen sowie ihre eigenen technischen, sozialen und psychischen Ressourcen zur Unsicherheitsbewältigung angewiesen. Denn die zunehmende Pandemiedauer verstärkt die Wahrnehmung, dass eine Hand nicht weiß, was die andere tut und Chaos herrscht, z.B. bei Regularien zu Schulöffnungen, Impfstrategien, einem verordnungskonformen Lockdown, etc.

Diesem Beitrag liegt die These zugrunde, dass solche verschiedenen Verwerfungen als Ausdruck ähnlicher Handlungslogiken zu verstehen sind, die im Folgenden für die nationale Ebene skizziert werden. Mit heuristischem Ziel stellt er Grundmerkmale des Gesundheitssystems in den Mittelpunkt, die den Umgang mit der Pandemie besonders prägen und sich dabei wechselseitig stabilisieren. Die strukturell verankerte privat- und wettbewerbliche Gewinn- und Renditeorientierung der Gesundheitswirtschaft verschärft deren Wirkung. Sie stellt uns vor zerstörte Vorhaltestrukturen, insbesondere im Öffentlichen Gesundheitsdienst und den Pflegeberufen. Gleichwohl stärkt die Politik weiterhin betriebswirtschaftliche Gewinnlogiken und sektorierte Handlungsstrategien, die volkswirtschaftlich unsinnig sind. Neben bekannten „Dauerbrennern“, wie den oft kritisierten schnellen Klinikentlassungen, die erhebliche Kosten in den nachstationären Bereich verschieben, produziert die Pandemie neue: So wurden z.B. staatliche Fehlbelegungsausgleiche / Bettenfreihaltepauschalen auch an als private AGs organisierte Kliniken gezahlt, als Anreiz, eine Covid-Patienten First Behandlung zu sichern. Diese Pauschalen überschritten zum Teil die übliche Fallfinanzierung und induzierten so – gemäß dem betriebswirtschaftlichen Kalkül – eine schmerzliche Unterversorgung von Patienten mit weniger lukrativer Erkrankungen. Eine mit diesen „Rettungsprinzipien“ verbundene kritische Destruktion des professionellen Berufsethos beim medizinischen und pflegerischen Personal wird zum Teil mit hilflosem Bedauern erkannt.

2. Biomedizinisches Notfallparadigma

Gesundheitspolitische Analysen (z.B. SVR Gutachten seit 1987, Badura 1996, Höhmann 2002, Rosenbrock/Gerlinger 2014) verweisen seit langem auf das bio- oder akutmedizinisches Notfallparadigma, das nicht nur die konzeptionelle und finanzielle Ausrichtung und die spezifische Leistungsfähigkeit, sondern auch die blinden Flecken des deutschen Gesundheitssystems prägt. Betont wird damit, dass in der wettbewerblich durchökonomisierten Gesundheitsversorgung vorrangig solche Versorgungsleistungen eine Rolle spielen, die biomedizinisch begründbare Interventionen zur Gesundung in akuten Krankheitsepisoden anbieten, wie z.B. operative Hochleistungskliniken. Damit verbindet sich die gleichzeitige Geringschätzung der sprechenden, nicht apparativen Medizin und der Pflege. „Cure“ bezogene Reparaturleistungen erbringen vorrangig Ärzte in der Akutversorgung. Komplexere Gesundheits-, Präventions-, Rehabilitations- und „Care“ (Pflege-, Sorge-) Bedarfe werden hingegen oft nur dann, wenn auch sie kurzfristige Renditeerwartungen erfüllen und Bestandsprivilegien schützen, systemisch gefördert. Sie bleiben ansonsten finanziell unterausgestattet und weitgehend nichtmedizinischen Gesundheitsberufen überlassen.

In der Folge dieses auf physische Akut-
interventionen reduzierten Gesundheitsverständnisses haben sich die institutionellen und konzeptionellen Kooperationshürden, der personelle und materielle Investitionsstau mit bedrohlicher Unterausstattung des öffentlichen Gesundheitsdiensts, die Personalknappheit, die schlechten Arbeitsbedingungen und Ausbildungsmängel der Pflegeberufe, etc. entwickelt. Für das Pandemiemanagement werden diese ehemals nicht renditeträchtigen Vorhaltestrukturen nun jedoch zum Nadelöhr der Handlungsfähigkeit. Ein reines „Beklatschen“ dieser „Software“ der Krisenbewältigung ist Ausdruck konzeptionellen Systemversagens.

Die fraglose „Akutlogik“ erzeugte sowohl Hilflosigkeit als auch unterordnenden Gehorsam in vielen Care-Einrichtungen, wie in stationären und ambulante Pflege-/Behinderteneinrichtungen, bei ihrer oft ritualistischen Umsetzung der Kontaktverbote. Auch wenn hier eigentlich Spezialisten für den lebensqualitätsbezogenen Umgang mit langfristigen und chronischen Einschränkungen arbeiten, konnten sie kaum definitionsmächtige Lösungen erarbeiten.

Mit ähnlich reduzierter Selbstverständlichkeit wurden das Kultur- und Bildungssystem sträflich ignoriert. Die Politik, wie auch der deutsche Ethikrat, beruft sich in Überzahl auf virologische, mathematische, (intensiv-) medizinische, juristische oder theologische Experten. Erst langsam gelangen breitere gesellschaftliche Fragen in den Blick, jedoch kaum die Komplexität einer systematisch gesellschaftlichen Perspektive.

Umgekehrt förderte diese Akutorientierung des Gesundheitssystems jedoch die kurzfristigen Erfolge in der ersten Pandemiewelle. Sehr schnell konnten – in systemkonformer Marktlogik relativ unwidersprochen – Finanzen mobilisiert werden, um materielle Investitionsversäumnisse nachzubessern. Beatmungsgeräte ließen sich aus dem Boden stampften, vielzitierte Schutzausrüstungen zu Wucherpreisen erstehen, Normal- in Intensivstationen umwidmen, Pflegepersonal „umsetzen“, zum Teil intensivmedizinisch „nachqualifizieren“, Personaluntergrenzen aussetzen, die Bundeswehr zum Inlandseinsatz herbeizitieren, etc., alles, um notfalls schwer Covid-Erkrankte bei Bedarf notfallmäßig intensivmedizinisch versorgen zu können.

Diese Handlungsorientierungen blenden jedoch komplexe Funktionsbedingungen und Wirkungen der Rettungsmaßnahmen im Kampf gegen „das Virus als Feind“ aus, wie z.B. persönliche Bereicherungen, Ambivalenzen der Schuldenaufnahme oder die Einschränkung bürgerlicher Freiheitsrechte. Betroffen davon waren sogar medizinische Behandlungskonzepte. Sie gingen wohl eine Wahlverwandtschaft zwischen akutmedizinischer Orientierung der Ärzte, „Leben auf Nummer sicher“ retten zu wollen, und monetären Anreizen ein. So wurden in der ersten Pandemiewelle den Kliniken für beatmete Covid-19 Patienten ca. 38.500 € erstattet, für nichtbeatmete nur 5000.-€-. Für Thöns (2021) legen diese Anreize nahe, dass in der ersten Welle – entgegen fachlicher Leitlinien- ca. 80% der Patienten invasive Beatmungen erhielten, mit entsprechend problematischen Folgen.

Trotz zunehmender Sichtbarkeit dysfunktionaler Effekte des frühen Notfallmanagements gelten multiperspektivische Situationsanalysen, sachlich komplexe Abwägungen aber auch sorgfältige soziale Folgenabschätzungen von Maßnahmen, die akutphysische Begründungsstrukturen relativieren, schnell als illegitim. Dieses Phänomen verweist auf Verflechtungen mit den beiden nächsten Systemmerkmalen.

3. Versäulte Leistungserbringung in abgeschotteten Silos

Luhmanns Analyse (1973) der zunehmenden Differenzierung und Spezialisierung der Sozialsysteme in modernen Gesellschaften fokussiert die abgeschotteten und schwerfällig umzusteuernden Handlungsweisen der mit der Pandemiebekämpfung befassten Organisationen und Berufe. Versorgungsleistungen und Problemlösungen werden danach in versäulten „Programmen“ erbracht, das heißt, von spezialisierten Professionellen, in nebeneinander her arbeitenden Organisationen, gesteuert durch zuvor definierte Zuständigkeits-, eigene Finanzierungs- und inhaltliche Ausgestaltungsregeln. Daher der Vergleich mit abgeschotteten Silos, wie z.B. die Akutkliniken gegenüber Pflegeheimen oder der ambulanten Physiotherapie (z.B. Höhmann 2002).

Gesundheitsprobleme von Menschen sind jedoch oft auf parallele Interventionen mehrerer isolierter Programme angewiesen. So benötigt ein mit Long-Covid aus der Klinik wieder ins Heim rückverlegter Mensch dort stationäre Pflege, ambulante Atem- und Physiotherapie, haus- und fachärztliche Versorgung. Enge Zuständigkeits- und Finanzierungsgrenzen der Professionellen erzeugen hier oft Versorgungslücken. Denn das dann erforderliche, nahtlose ökonomisch-institutionelle, inhaltlich-konzeptionelle und zeitliche Zusammenspiel der verschiedenen „Programme“ stellt die beteiligten Systeme systematisch vor enorme Herausforderungen. Unter Zeitdruck müssen sich die verschiedenen „Hände“ auf ein Ziel hin koordinieren. Dabei orientieren sie sich jedoch an ihren jeweiligen Zuständigkeiten, Fachkonzepten, Anreizsystemen, Machtmitteln, Routinen, etc. Illustrieren lässt sich diese Herausforderung am Impfmanagement, für das in Deutschland ungewöhnlich viele festgezurrte Zuständigkeiten und Vertragskonstruktionen koordiniert werden müssen: Bund, Land, Kommune, u.U. Impfzentrumsbetreiber, Einrichtungsträger, Öffentlicher Gesundheitsdienst, Kassenärztliche Vereinigung, Impfärzte, EDV-Dienstleister, Hausärzte, Hilfsorganisationen, Logistikunternehmen, etc. Abstimmungen all dieser Beteiligten dann noch am Patienten auszurichten, wird zur Sisyphos–Aufgabe. Zu stark zielgefährdende Lücken zwischen den Beteiligten werden mit einem Flickenteppich weiterer Akteure gestopft, die wiederum partielle, verregelte „Lückenaufgaben“ bekommen. Diese additive Flickschusterei, als ein immer „Mehr des Gleichen“, ist systemkonform, auch wenn neue Bruchstellen entstehen. Denn jeder Versuch, bestehende Programmgrenzen zu flexibilisieren, kämpft mit dem folgenden Systemmerkmal.

4. Regelverständnis als Daseinsnachsorge

Ein Schritt über das eigene Programm hinaus bedarf erst neuer Regeln, die klarstellen, ob ein Problem im aktuellen Zuständigkeits- und Finanzierungsbereich liegt und welche Interventionsoptionen zur Bearbeitung verfügbar sind. Ein „Bürokratismus“ Vorwurf beklagt unter anderem diesen Mechanismus und seine Auswüchse. Vergessen wird damit jedoch die andere Seite dieser Logik, die darauf abzielt, unabhängig von handelnden Personen, gleichen Problemen mit gleichförmigen Leistungen zu begegnen. Denn wenn vorhersehbare Routinen professionelle Leistungen steuern, verbindet sich damit die Hoffnung, Beliebigkeiten, Bevorzugungen und Benachteiligungen zu mindern. Professionelles Engagement wird über jene Regeln versachlicht, auch die Finanzierung erfolgt entpersonalisiert (z.B. über Versicherungen).

Diese Stabilisierungsform folgt einer konditionalen Begründungslogik. Das heißt, „weil“ eine Regel etwas sagt, werden bestimmte Handlungen eingeleitet. Auch wenn im Zweifelsfall bestehende Anwendungsregeln situationsangemessene Aktivitäten und adaptive Problemlösungskapazitäten begrenzen. Die so geartete Verfahrenssystematik plausibilisiert ebenfalls, dass u.U. widersprüchliche „alte“ Regeln unterschiedlicher Programme die Bearbeitung eines neuen Problems chaotisieren: rechtssystematische, epidemiologische, wirtschaftliche, berufsrechtliche, etc.

Unter konditionalem Regelverständnis sind situativ adäquate Problemadaptionen systematisch langwierig, da erst neue Regeln Auskunft darüber geben müssen, wie alte Regeln zu ändern und neue zu schaffen sind. Dieser Mechanismus der „Verlangsamung“, gehört zum sachlichen Legitimitätserfordernis der Programme. „Ausstiegsversuche“ aus dieser Schwerfälligkeit, wie z.B. die notfallmäßige Umpolung von Entscheidungen auf problemlösende „um zu Motive“, um bestehende Regularien überschreiten zu können, erweisen sich als konfliktorisch. Dies zeigen etwa die Debatte zur Außerkraftsetzung der Grundrechte durch Verfahrensanordnungen der Exekutiven, aber auch der verfehlte „Ruhetagsvorschlag“ vor Ostern. Die konditionale Zuverlässigkeit, die universellen Anspruchsschutz garantieren soll, aber schnelles Krisenmanagement erschwert, entpuppt sich, wie beim Infektionsschutzgesetz, als (zu) späte „Daseinsnachsorge“ (Luhmann 1973, 365).

Mit zunehmender Pandemiedauer steigt so die systemische Bedeutung jener Initiativen, die solche „Daseinsnachsorge“ machtförmig außer Kraft setzen: so bei der Aufhebung der Schuldenbremse, Ausgestaltung von Lockdown-Regeln, Änderung von Impfprioritäten, etc. Sobald ein Konsens über Veränderungen brüchig wird, die Intransparenz im Vordergrund steht oder negative Folgeeffekte öffentlich werden, schwindet die demokratische Notfall-Legitimität machtförmiger schneller Lösungsoptionen. Dann werden ungeliebte konditionale Regelverständnisse (Rechtsstaatsprinzip) wieder angerufen. In diesem Sinne befördert diese ursprünglich Legitimität sichernde Regelgeleitetheit ihre eigene Krise.

5. Fazit

Ziel war es, Grundzüge handlungsprägender Strukturmuster der Gesundheitsversorgung im Hinblick auf ihre Bedeutung für den Umgang mit der Covid-19 Pandemie zu skizzieren. Deutlich wird, dass dringend neue problemorientierte Systemadaptionen erforderlich sind (z.B. Strauss/Corbin 1988, SVR Jahresgutachten), die hier nur angedeutete komplexe Wirkungen im Auge behalten. Allerdings ist kaum politischer Gestaltungswille erkennbar, diese Aufgaben systematisch anzugehen.

Dabei ist es unbestritten, dass angemahnte Veränderungen nicht von selbst geschehen, sondern von Menschen induziert werden müssen. Gesundheitsleistungen dürfen nicht länger unter Anreizsystemen erbracht werden, die durch Zweck-Mittel Verkehrungen den Professionellen immer wieder die Kapitalisierung ihrer Fachlichkeit abverlangen und damit ihre fachliche ratio essendi verschütten (Höhmannn 2006). Die damit einhergehenden inneren und äußeren Konflikte vieler Pflegender und Mediziner treten uns, insbesondere unter dem Brennglas der Pandemie, als kaum beeinflussbare Belastungs- und Motivationskrisen entgegen.

Vor dem Hintergrund unentschlossener Veränderungsinitiativen liegt ein Ansatzpunkt darin, strategisch und operativ verantwortliche, veränderungsbereite Gesundheitsakteure gezielt dabei zu unterstützen, ihr inhaltliches Berufsethos im Alltag zu kultivieren. Kurzfristig lässt sich dazu in eine systematische Stärkung ihrer Gestaltungs- und Innovationskompetenzen investieren, ohne damit umfassende Heilserwartungen struktureller Reformen zu verbinden. Denn reflexiv gestärkte Professionelle können gezielt real vorhandene Gestaltungsoptionen ausloten, um Strukturen und Konsequenzen mit zu formen, die helfen, das eigene Berufsethos zurückzuerobern und damit fortschreitender Entfremdung entgegenzuwirken (Höhmann et al. 2018).

Literaturauswahl

Badura, Bernhard 1996: Patientenorientierte Systemgestaltung im Gesundheitswesen, in: Badura Bernhard/Feuerstein Günter: Systemgestaltung im Gesundheitswesen, Weinheim, 225-310.

Höhmann, Ulrike 2002: Spezifische Vernetzungserfordernisse für chronisch kranke, langzeitpflegebedürftige Menschen, in: DZA (Hg.) Expertisen zum 4. Altenbericht. Band III, Hannover, 289-428.

Höhmann, Ulrike 2006: Hilfehandeln als Tätigkeit der beruflichen Pflege. Eine Annäherung an zentrale Elemente eines Bezugsrahmens in der Verschränkung von systemischer und handlungstheoretischer Perspektive, in: Pflege & Gesellschaft (11) 1, 17-29.

Höhmann, Ulrike/Lauxen, Oliver/Schwarz, Laura 2018: Gestaltungskompetenzen im Pflegealltag stärken, Frankfurt am Main.

Luhmann, Niklas 1973: Formen des Helfens im Wandel gesellschaftlicher Bedingungen, in: Otto, Hans Uwe/Schneider, Siegfried (Hg.): Gesellschaftliche Perspektiven der Sozialarbeit, Neuwied, 21-43.

Rosenbrock, Rolf/Gerlinger, Thomas 2014: Gesundheitspolitik, Bern.

Strauss, Anselm/Corbin, Juliett 1988: Shaping a New Health Care System, San Francisco/London.

SVR (Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen): Jahresgutachten, 1987 ff, Berlin.

Thöns, Matthias 2021: Ohne Patientenverfügung gibt es oft leider Maximaltherapie, in: Die Schwester/Der Pfleger (21) 4, 27-30.

Prof. Dr. Ulrike Höhmann, Department für Humanmedizin, Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke

 

Dieser Artikel stammt aus dem DISS-Journal 41 vom Juni 2021. Die vollständige Ausgabe als PDF finden Sie hier.

 

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